Nº 37, vol. 1 - Enero 2018

Picadura palpebral por garrapata y zoonosis en España. Eyelid tick bite and zoonoses in Spain.

enero de 2018

Roberts Martínez-Aguirre I, Alonso Maroto JM, Lantigua Dorville YJ, Gajate Paniagua NM, Zarzosa Martín ME.

Servicio de oftalmología del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, España. 


RESUMEN:

Se describe el caso de un paciente que acudió al Servicio de Urgencias con una garrapata en el párpado superior izquierdo. Esta fue extraída mediante tracción perpendicular a la piel con pinzas. Durante la manipulación la garrapata se rompió quedando la cabeza enganchada, sin embargo, se consiguieron extraer todos los restos de garrapata del párpado. Dado que la garrapata había permanecido más de 36 horas en el párpado y la manipulación traumática, con el consecuente riesgo aumentado de transmisión de zoonosis, se indicó profilaxis post-exposición con una dosis única de doxiciclina vía oral. El paciente no presentó sintomatología sistémica.

Las picaduras por garrapata son frecuentes en ambientes rurales como el nuestro, especialmente en primavera y verano. El lugar más común de presentación de picaduras por garrapata son los miembros inferiores, siendo infrecuentes las picaduras en párpado. Es importante extraer el insecto íntegramente para evitar incarceración de restos que puedan facilitar transferencia de zoonosis como las borreliosis, rickettsiosis o tularemia, entre otras. La cirugía con escisión en bloque y/o la profilaxis post-exposición pueden estar indicadas en los casos en los que no se consiga la extracción integra.

 

Palabras clave: Picadura palpebral por garrapata; zoonosis en España; enfermedades transitidas por picadura de garrapata.

 

ABSTRACT:

We describe the case of a patient who suffers a tick infestation and who is attended in the Emergency Department presenting a tick on the upper left eyelid. The tick was removed with tweezers applying a steady traction perpendicular to the skin. During removal parts of the head stayed attached to the eyelid, which were then completely removed. Given the time from the bite (>36 hours) and the rupture during the manipulation, with the consequent risk increase of disease transmission, post-exposure prophylaxis was indicated with single dose of oral doxycycline.

Tick bites are frequent in rural environments such as ours, especially in spring and summer. They frequently bite the lower limbs, being rare eyelid bites. It is important to remove the insect entirely to avoid the embedding of different parts of the insect, which can facilitate human transferal of zoonoses such as borreliosis, rickettsiosis or tulaeremia, among others. Bloc resection surgery and/or post-exposure prophylaxis may be indicated in cases where full extraction is not achieved.

 

Keywords: eyelid tick bite; zoonoses in Spain; tick-borne diseases in Spain.

 

INTRODUCCIÓN:

Las garrapatas se encuentran entre los vectores más importantes de enfermedades humanas y animales. Las enfermedades transmitidas por garrapatas son una amenaza significativa para la salud pública [1, 2]. Dos tipos de garrapatas transmiten enfermedades en humanos: las duras (familia Ixodidae) y las garrapatas blandas (familia Argasidae) [3]. Las garrapatas duras son mucho más numerosas, más difíciles de eliminar y por lo tanto son más propensas a transmitir enfermedades, aunque sólo el 10% de las picaduras están involucradas en la transmisión de enfermedades a humanos [4].

Las garrapatas pueden ser vectores de diversos patógenos como bacterias, espiroquetas, rickettsia, protozoos, virus, nematodos y toxinas [1]. La extracción completa de la garrapata es importante para prevenir la transmisión de estas zoonosis [2].

Aunque las picaduras de garrapatas son comunes, el párpado sigue siendo un área muy poco común para ellos [1], por lo tanto los oftalmólogos no están acostumbrados a estos casos. A medida que las picaduras de garrapatas y las zoonosis aumentan [2,5], el oftalmólogo debe estar familiarizado con las estrategias de tratamiento y profilaxis. Existen pocos casos publicados de picaduras de garrapatas de párpados en todo el mundo [1,4,6-8] y sólo un caso publicado en España [9].

 

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Un paciente varón de 69 años sin antecedentes de interés acude al servicio de urgencias de oftalmología por presentar un bultoma palpebral en el ojo izquierdo de 72 horas de evolución que aparece tras haber removido hierba en la granja donde tiene ganado bovino, perros y ovejas entre otros animales. A la exploración física, se objetiva un leve eritema local a nivel del tercio externo del párpado superior, con presencia de una lesión violácea-marrón similar a un hemangioma. El paciente no presentaba fiebre, adenopatías locorregionales ni otra sintomatología asociada. A la exploración biomicroscópica en la lámpara de hendidura se objetiva el cuerpo una garrapata en el tercio externo del párpado superior del ojo izquierdo. La cabeza se encuentra sumergida en el interior del párpado y se objetivan 8 patas en un caparazón duro de color marronáceo (figuras 1 y 2). No presentaba ningún otro signo a nivel ocular. 

 

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Figuras 1 y 2: En la figura de arriba se objetiva la cabeza de la garrapata se encuentra sumergida en el interior del párpado superior del ojo izquierdo. En la figura de abajo se objetivan 8 patas en un caparazón duro de color marronáceo de una garrapata Ixodes ricinus.

 

 

Se procede a extracción de la garrapata con pinzas, sujetando la garrapata lo más cerca posible de su inserción cutánea y ejerciendo tracción perpendicular a la piel. A pesar de no ejercer movimientos rotacionales, la garrapata se rompe produciéndose una separación entre cabeza y cuerpo, quedando la cabeza anclada al párpado, con un buen margen de agarre en el exterior. Posteriormente se consigue extraer la cabeza completa con las pinzas (figura 3), sin necesidad de realizar incisiones locales. Dado el tiempo desde la picadura y la ruptura durante la manipulación, con el aumento consiguiente de transmisión de enfermedades, se decide administrar profilaxis antibiótica con una dosis única de 200 mg de doxiciclina vía oral. Además se pauta pomada antibiótica local de terramicina e hidrocortisona 2 veces al día durante 5 días para evitar sobreinfección bacteriana y disminuir la inflamación local. También se informa al paciente de signos y síntomas por los que volver a urgencias.

 

 

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Figura 3: Cabeza completa de la garrapata entre las plataformas de la pinza con el párpado de fondo.

 

 

 

En la revisión realizada al paciente una semana después de la extracción, el paciente no había presentado sintomatología local ni sistémica y la garrapata fue identificada como Ixodes ricinus por dos veterinarios.

 

DISCUSIÓN:

Las picaduras palpebrales por garrapata se manifisetan habitulmente como masa palpebral indolora, aunque se han descrito casos de parálisis, conjuntivitis, uveítis, queratitis y vasculitis [1,9].

Las zoonosis epidémicas causan gran morbimortalidad[4,5]. La transmisión depende de varios factores, especialmente de la duración del contacto garrapata-huesped y de si la garrapata está infectada o no [10]. En España Ixodes ricinus, Dermacentor marginatus, Rhipicephalus sanguineus e Hyalomma marginatum son las principales especies que pican al hombre [3]. Las zoonosis transmitidas por garrapata dura que podríamos encontrar en España son: la fiebre botonosa mediterránea (endémica en España) [3], la enfermedad de Lyme [1,6], la anaplasmosis humana [2], la tularemia (endémica en Castilla y León) [1,3], el TIBOLA/DEBONEL [2,3], la fiebre Q [3], la babebiosis [2] y la fiebre hemorrágica Crimea-Congo (a pesar de considerarse España un lugar geográfico de bajo riesgo, ha habido casos aislados en el sudoeste de la península este mismo año) [11,12].

Las medidas de prevención personal como disminuir el área de piel expuesta o el uso de repelentes de garrapatas son importantes, pero no son útiles en estos casos, dado que no protegen los párpados. Lo ideal es extraer la garrapata lo antes posible, porque el riesgo de transmisión de enfermedades aumenta significativamente después de 24 horas tras la picadura, con riesgo especialmente alto después de 48 horas [1,4,13]. Se han descrito diferentes métodos para la extracción pero ninguno ha demostrado facilitar la extracción y pueden desencadenar la inoculación de saliva por parte de la garrapata en el huésped [4,14].. El método más sencillo es la extracción mecánica directa. Un fórceps curvo es el instrumento más adecuado para removerla del párpado, sujetándola lo más próximo a la piel posible y ejerciendo una tracción continua en eje perpendicular a la piel, sin rotaciones (figura 4) [2,6,14,15]. Este método disminuye además el riesgo de introducir la sustancia química utilizada en el ojo.

 

 

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Figura 4: Método recomendado de extracción de garrapata palpebral. La cabeza de la garrapata se sujeta con pinzas o forceps lo más cerca posible al párpado ejerciendo tracción continua perpendicularmente a la piel, sin rotaciones. (Dibujo realizado por Marta Álvarez Marián)

 

Si algún resto quedara en la piel, deberá ser removido quirúrgicamente en bloque [2,4,6]. A pesar de que el examen macroscópico del espécimen es suficiente para la identificación, puede enviarse al laboratorio preservado en un tubo cerrado con algodón húmedo o en etanol al 70% [2]. A pesar de que la necesidad de profilaxis antibiótica es un tema de evidencia conflictiva [6,12], podría ser considerada en regiones endémicas, contacto garrapata-huesped mayores de 36 horas, incremento del tamaño de la garrapata sugiriendo contacto de larga evolución y/o si causa gran ansiedad al paciente [2,4]. Se debe informar al paciente sobre los signos y síntomas producidos por las enfermedades transmitidas por garrapatas y ante la sospecha se debe derivar al servicio de Medicina Interna para valoración [1,4,9].

Como conclusiones, hay que sospechar este cuadro ante aparición de lesiones cutáneas o cuadros pseudogripales tras haber visitado medios rurales o con el antecedente de una picadura de garrapata. La extracción íntegra del artrópodo, a ser posible en las primeras 36 horas, juega un papel muy importante en la prevención. La profilaxis sistemática no está indicada de forma generalizada en España por la baja frecuencia de las zoonosis pero es importante individualizar los casos y tener en cuenta los factores que podrían aumentar el riesgo de transmisión. 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

[1] Celebi ARC, Orkun O, Celebi ARC, Orkun O. A rare case of tick infestation of the eyelid: case report and literature review. Rev Bras Oftalmol 2016;75:144–6. doi:10.5935/0034-7280.20160030.

[2] Fernández-Lerones MJ, de la Fuente-Rodríguez A, Mora-Sáez E, Landaluce-Fuentes M. Picadura de garrapata: ¿una simple retirada del artrópodo? Med Gen Y Fam 2016;5:116–21. doi:10.1016/j.mgyf.2015.12.012.

[3] Márquez-Jiménez FJ, Hidalgo-Pontiveros A, Contreras-Chova F, Rodríguez-Liébana JJ, Muniain-Ezcurra MA. [Ticks (Acarina: Ixodidae) as vectors and reservoirs of pathogen microorganisms in Spain]. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:94–102.

[4] Kumar P, Chhangte L. Tick Infestation of Lower Eyelid: A Rare Occurrence. IOSR J Dent Med Sci Ver I 2015;14:2279–861. doi:10.9790/0853-14816870.

[5] Kilpatrick AM, Randolph SE. Drivers, dynamics, and control of emerging vector-borne zoonotic diseases. Lancet (London, England) 2012;380:1946–55. doi:10.1016/S0140-6736(12)61151-9.

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[10] Patey O. Borréliose de Lyme: mesures préventives secondaires après piqûre de tiques. Médecine Mal Infect 2007;37:446–55. doi:10.1016/j.medmal.2006.01.024.

[11] Negredo A, de la Calle-Prieto F, Palencia-Herrejón E, Mora-Rillo M, Astray-Mochales J, Sánchez-Seco MP, et al. Autochthonous Crimean–Congo Hemorrhagic Fever in Spain. N Engl J Med 2017;377:154–61. doi:10.1056/NEJMoa1615162.

[12] Palomar AM, Portillo A, Santibáñez S, García-Álvarez L, Muñoz-Sanz A, Márquez FJ, et al. Molecular (ticks) and serological (humans) study of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in the Iberian Peninsula, 2013–2015. Enferm Infecc Microbiol Clin 2017;35:344–7. doi:10.1016/j.eimc.2017.01.009.

[13] Parola P, Raoult D. Ticks and Tickborne Bacterial Diseases in Humans: An Emerging Infectious Threat. Clin Infect Dis 2001;32:897–928. doi:10.1086/319347.

[14] Coleman N, Coleman S. Methods of Tick Removal: A Systematic Review of the Literature. Australas Med J 2017;10. doi:10.21767/AMJ.2017.2804.

[15] Pitches DW. Removal of ticks: a review of the literature. Euro Surveill 2006;11:E060817.4.

 

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