Nº 37, vol. 1 - Enero 2018

Profilaxis de nefropatía por contraste: ¿suero, bicarbonato y/o N-acetilcisteína?

enero de 2018

Elena Sufrate Sorzano

Cardiología

Hospital San Pedro, Logroño

Artículo Original:

Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine

 

Autores: Weisbord S.D., Gallagher M., Jneid H., García S., Cass A., Thwin S.S., et al, for the PRESERVE Trial Group

N Engl J Med 2017;10.1056/NEJMoa1710933
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RESUMEN

Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico y doble ciego, diseñado para valorar el riesgo de nefropatía por contraste yodado a corto y medio plazo según la estrategia de protección renal periprocedimiento empleada.

Se randomizaron más de 5000 sujetos con riesgo de nefropatía por contraste, definido como pacientes con insuficiencia renal estadio 3b y 4 (FG 15-45 ml/min/m2) y estadio 3a (FG 45-60 ml/min/m2) asociado a otra comorbilidad potencialmente nefrotóxica como diabetes mellitus, programados para angiografía (90% coronariografía), a una estrategia de administración periprocedimiento de bicarbonato sódico versus suero salino fisiológico y  N-acetilcisteína oral o placebo.

El estudio se detuvo con un tamaño muestral menor del estimado, al objetivarse la ausencia de diferencias significativas entre las distintas estrategias. Ni en el objetivo primario, compuesto de muerte, necesidad de diálisis y/o persistencia de elevación >50% de la creatinina a los 90 días, ni en el secundario, la nefropatía aguda por contraste (aumento del 25% o al menos 0,5 mg/dl de Cr a los 3-5 días de la angiografía), se determinaron diferencias estadísticas.

Entre las limitaciones más relevantes del estudio destaca una mínima representación de mujeres (93% varones), el escaso volumen de contraste empleado (media de 85 ml) y la determinación de la creatinina una única vez a los 3-5 días y a los 90 días tras la angiografía.

 

COMENTARIO

Los agentes yodados se emplean rutinariamente para multitud de pruebas diagnósticas y terapéuticas en todos los ámbitos, sobre todo en el cardiovascular. A pesar de las mejoras en sus propiedades -modificación del contenido en yodo, osmolaridad y viscosidad-, continúan causando efectos tóxicos renales graves. 

Tradicionalmente se han empleado bicarbonato sódico intravenoso y N-acetilcisteína oral para prevenir el daño renal. El empleo del bicarbonato sódico se basa en el beneficio teórico que produce la alcalinización de la orina para disminuir el daño del epitelio tubular que produce el contraste yodado. A la N-acetilcisteína se le atribuye un efecto antioxidante, eliminador de radicales libres de oxígeno, lo que hipotéticamente reduciría la lesión tisular oxidativa del contraste.

Múltiples estudios han evaluado la eficacia de estas terapias1-3 con resultados discordantes y poco robustos, en general sin beneficio claro frente a la hidratación con suero salino fisiológico. Pero la realidad es que se siguen empleado de forma rutinaria en muchos hospitales, quizá por la inercia terapéutica y la ausencia de perjuicio demostrable.

En el artículo resumido previamente, con el mayor número de pacientes incluidos en este ámbito hasta ahora, se concluye que en pacientes con insuficiencia renal estadio 3 o 4 que se van a someter a una angiografía con contraste yodado no se objetivan diferencias significativas en la tasa de complicaciones entre la administración de bicarbonato sódico o suero salino fisiológico ni  N-acetilcisteína frente a placebo.  Ante estos resultados, la medida más eficiente a realizar en el periprocedimiento de la administración de contraste yodado es hidratar adecuadamente al paciente con suero salino fisiológico.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, et al. Prevention of Contrast-Induced Nephropathy With Sodium Bicarbonate a Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 291(19):2328-34.
  2. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000; 343(3):180-4.
  3. Masuda M, Yamada T, Mine T, Morita T, Tamaki S, Tsukamoto Y, et al. Comparison of usefulness of sodium bicarbonate versus sodium chloride to prevent contrast-induced nephropathy in patients undergoing an emergent coronary procedure. Am J Cardiol 2007; 100(5):781-6.
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