Nº 36, vol. 1 - Septiembre 2017

Cambios observados en la laringoscopia previa y posterior en la cirugía de tiroides, determinando las alteraciones de la voz y afectación del nervio laríngeo recurrente.

noviembre de 2017

Humanes Tomé, P.; Sanz Muñoz, P.; Delgado Millán, M. A.

Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital Universitario de Getafe. 


 

Resumen

Los cambios de la voz y las alteraciones del nervio laríngeo recurrente, pueden estar  presentes en pacientes sometidos a cirugía tiroidea. Se estudiaron 30 pacientes tratados en el Hospital Universitario de Getafe durante el año 2015, analizando las siguientes variables: movilidad de la cuerda vocal derecha, movilidad de la cuerda vocal izquierda, paso aéreo, disfagia, alteraciones de la voz, tipo de tratamiento quirúrgico y resultado de anatomía patológica.

Se ha realizado un estudio longitudinal retrospectivo descriptivo, donde los datos han sido recogidos mediante la revisión de historias clínicas.  

Este estudio demuestra la utilidad de realizar la laringoscopia antes y después de la cirugía en la glándula tiroidea.

 

Abstract

Changes in voice alterations and involvement of the recurrent laryngeal nerve are present in patients undergoing tyroid surgery. Thirty patients treated at the Hospital of Getafe during 2015 have been studied, analyzing the following variables: right vocal cord mobility, left vocal cord mobility, airway, choking, voice alterations, type of surgery and result of pathological anatomy.

A retrospective longitudinal descriptive study has been carried out. Data have been collected through the review of medical records.

This study demonstrates the usefulness of performing laryngoscopy before and after surgery for the thyroid gland.

 

Key words

Glándula tiroidea, laringoscopia, nervio laríngeo recurrente, disfonía.

 

Introducción

El primer cirujano en intentar extirpar un bocio, y por tanto realizar una cirugía tiroidea fue Albucasis, pero la técnica actual de la tiroidectomía ha sido gracias a Theodor Billroth primero y Theodor Kocher posteriormente, los cuales hicieron posible que esta operación fuese mas segura que las realizadas con anterioridad (1).

La inervación de la laringe depende del nervio laríngeo superior (NLS) cuya alteración provoca alteraciones sensitivas y motoras al inervar el musculo cricotirodeo que es el responsable de la tension de las cuerdas vocales y del nervio laríngeo recurrente (NLR), que inerva al resto de los musculos intrtalaringeos. Su lesión  provocaría  trastornos en la posicion y movilidad de las cuerdas vocales (2).

El NLR  se encuentra localizado con mayor frecuencia en el triángulo limitado por la tráquea, la vaina carotidea, el esófago y la arteria tiroidea inferior (3). La afectación del mismo, va a ocasionar trastornos de la voz, lo que puede afectar significativamente a la vida de los pacientes. Si se produce una lesión unilateral provocará una parálisis de la cuerda vocal ipsilateral, lo que con lleva a disfonía con voz bitonal. Si la parálisis es bilateral, al quedarse las dos cuerdas vocales en posición paramediana, además de la disfonía, puede aparecer disnea (4).

La mortalidad en la cirugía tiroidea ha disminuido de forma drástica (1%), llegando a ser incluso nula, por ello lo que mas interesa al cirujano son las posibles complicaciones que pueden derivarse de la misma (5). Los accidentesque se asocian mas frecuentemente a la cirugía de la glándula tiroidea son la hemorragia tanto intraoperatoria como postoperatoria, la hipocalcemia temporal o permanente, que ocurre con una frecuencia de 11% hasta un 80% y la parálisis temporal o permanente del NLR con una frecuencia de 0,3 % a 7 % en función del grado de experencia del cirujano (6) (7). Hay situaciones que provocan una mayor tasa de complicación a nivel de alteraciones de la voz por daño del NLR, como son las reintervenciones ya que pueden  modificar la anatomía normal de la región cervical (8). A demás, se puede decir que el NLR es una de las estructuras anatómicas, que son invadidas con mayor frecuencia cuando la enfermedad se extiende mas allá de la glándula tiroidea (9), por tanto en un cirugía de tiroides podrán verse mayoritariamente afectadas. Este tipo de lesiones se diagnostican fácilmente inmediatamente después de la cirugía mediante la observación directa de lasvocales paralizados, realizando una laringoscopia (10).

La patología tiroidea susceptible a cirugía puede ser benigna o maligna. En España se estima que hay una tasa, ajustada con la población europea, de cáncer de tiroides de 5,69. Siendo el cáncer papilar de tiroides el más frecuente, representado casi por un 80 % de los mismos (11) (12).

La cirugía de tiroidea está indicada cuando aparecen nódulos mayores de 2,5 cm, clínica de malignidad o confirmación de malignidad, reacciones adversas o refractarias al tratamiento con antitiroideos, presencia de bocios de gran tamaño con sintomatología compresiva o pacientes que se niegan al tratamiento con radioyo. Existen ciertas patología donde el tratamiento definitivo es la cirugía siendo las siguientes: bocio multinodular, bocio tóxico difuso, adenoma tóxico y cáncer de tiroides (13). La cirugía puede ser tiroidectomía total o hemitiroidectomía, en función del tipo de patología y la extensión de la misma.

El objetivo principal del estudio ha sido estudiar los cambios que ocurren en la laringoscopia tanto preoperatoria como postoperatoria tras someterse a cirugía de tiroidea. Incuyendo como objetivo secundario, determinar alteraciones de la voz y afectación del nervio laríngeo recurrente.

 

Material y métodos

Se ha procedido a la revisión de historias clínicas de carácter retrospectivo sin implicación activa al paciente.

Los datos han sido recogidos para elaborar una base de datos sin datos personales, donde los pacientes han sido numerados en base a su número de historia clínica. Paralelamente, se ha realizado otra base de datos de forma que permita la vinculación de los números de historia clínica al código establecido para nuestro estudio (numeración ordinal).

Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo. La población a estudio han sido 30 pacientes atendidos en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario de Getafe durante el año 2015, intervenidos de patología tiroidea. Todos ellos cumplen los siguientes criterios de inclusión: pacientes con patología tiroidea, pacientes intervenidos de patología tiroidea durante el periodo desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del año 2015, pacientes atendidos por el servicio de cirugía general en el Hospital Universitario de Getafe, pacientes con anatomía patológica realizada, pacientes con laringoscopia pre y postoperatoriacon valoración del nervio laríngeo recurrente.

Para el estudio de las diferentes variables se han realizado dos medidas, una en la laringoscopia preoperatoria y otra en la laringoscopia postoperatoria. Incluyendo de las siguientes variables, movilidad de las cuerda vocal derecha (MCVD) (si/no), movilidad de las cuerda vocal izquierda (MCVI) (si/no), paso aéreo (si/no), alteraciones de la voz (si/no).

Para la clasificación de los pacientes se han estudiado las siguientes variables: tipo de tratamiento quirúrgico (tiroidectomía tota (TT), hemitiroidectomía derecha (HTD), hemitiroidectomía izquierda (HTI)), y anatomía patológica (patología benigna, patología maligna).

Las variables cualitativas sus resultados han sido expresados en cifras absolutas y porcentajes.

En el análisis bivariante la asociación entre dos variables cualitativas independientes se ha realizado utilizando el test de la Chi-cuadrado o test de Fisher según distribución de la muestra, y para medir la asociación de 2 variables cualitativas relacionadas se ha utilizado la prueba de McNemar.

Se ha considerado que habrá asociación estadísticamente significativa con p < 0,05.

El análisis de los datos recogidos de las historias clínicas se ha realizado mediante el programa SPSS (PASW©Statistics 23).

 

Resultados

Se han analizado un total de 30 pacientes donde un 53% han sido sometidos ha HTD, un 10% HTI y un 37% a TT (gráfica 1).

De los 30 pacientes,26,7 % presentaban patología tiroidea maligna y un 73,3 % patología benigna (gráfica 2). Dentro de la patología benigna se incluyen: hiperplasia nodular (30%), bocio multinodular (43,3%), hiperplasia paratiroidea (3,3%), adenoma paratiroideo (6,7%). Dentro de la patología tiroidea maligna están incluidos: cáncer papilar (26,7%), cáncer folicular (0%) y cáncer medular (0%).

 

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En los estudios de la laringoscopia previa a la cirugía se observa un 26,3 % de pacientes con  disfonía.; no hay pacientes con alteraciones previas de la movilidad de la cuerda vocal derecha, pero si un 3,3 % de pacientes con alteración de la MCVI. Un 100% de los pacientes tenían conservado el paso aéreo previo a la cirugía (tabla 1).

En los estudios de la laringoscopia posterior a la cirugía se observa un 40% de pacientes con disfonía, un 10% con alteraciones de la MCVD y un 10% de alteraciones de la MCVI. Hay una alteración al paso aéreo en un 6,7% de los pacientes (tabla 2).

 

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De los pacientes que fueron sometidos a HTD un 16,70% presentaron disfonía postoperatoria, al igual que los pacientes sometidos a TT, en cambio los pacientes que fueron intervenidos de HTI presentaros disfonía un 6,70% (tabla 3).

Dentro de los pacientes con anatomía patológica benigna un 26,70% presentaron disfonía postoperatoria, en cambio de los pacientes con anatomía patológica maligna solo un 13,30 % presentaron dicha disfonía (tabla 3).

La alteración de la MCVD tras HTD ha sido de 6,70%,  y no se han observado alteraciones de la MCVD en HTI . Hay un 10% de pacientes con alteración de la MCVD tras TT. La alteración de la MCVD se ha visto afectada en un 6,70 % de pacientes con patología benigna y un 3,3 % de pacientes con patología maligna (tabla 3).

La alteración de la MCVI tras HTD ha sido de 6,70%,  y no se han observado alteraciones de la MCVI en HTI . Hay un 3,30% de pacientes con alteración de la MCVI tras TT. La alteración de la MCVI se ha visto afectada en un 3,30 % de pacientes con patología benigna y un 6,70 % de pacientes con patología maligna (tabla 3).

El paso aéreo ha sido alterado en un 3,30% de los pacientes tras HTD y en un 3,30% tras TT, sin observar alteración tras HTI. La afectación del paso aéreo de los pacientes con patología benigna es de un 3,30% el mismo porcentaje que con patología maligna (tabla 3).

Todos los resultados expuestos anteriormente no presentan valor significativo.

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Se ha observado un 16,7 % de los pacientes que han presentado tanto disfonía preoperatoria como postoperatoria, reduciéndose este a valor a un 10% de pacientes con disfonía preoperatoria que tras la cirugía ya no presentaban la disfonía. Hay un 23,3 % de los pacientes que no han presentado disfonía pre pero si postoperatoria (tabla4).

No se han observado pacientes con alteración de la MCVD antes de la cirugía y hay un 10 % de los pacientes que tras someterse a la cirugía tiroidea han tenido alteraciones de la MCVD (tabla5).

La alteración de la MCVI siendo normal antes de la cirugía, se ha observado un 6,70 % de pacientes con alteraciones de la MCVI después de la cirugía (tabla6).

Todos los pacientes presentaban un buen paso aéreo antes de la cirugía y un 6,70 % de los pacientes presentaron alteraciones en el paso aéreo tras la cirugía tiroidea (tabla7).

 

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Conclusiones

La realización de la laringoscopia previa a la cirugía nos sirve para determinar si existen alteraciones de la de la voz por afectación del NLR, debidas a la propia patología tiroidea, ya sea benigna o maligna, con probable relación por compresión de estructuras y no debidas al hecho quirúrgico en sí.

Cuando tras realizar una laringoscopia previa a la cirugía tiroidea con resultados normales, es decir, sin alteraciones del NLR, las posibles alteraciones de la voz que se producen posteriormente a la cirugía ocurren con mayor frecuencia tras realizar un TT o una HTD.

La lesión del NLR derecho es mas frecuente que la del izquierdo, debido la posición anatómica del NLR, ya que el el derecho entra en la cavidad laríngea mas trasversal que el NLR izquierdo. El NLR derecho nace del vago cuando cruza la arteria subclavia derecha mientras que el izquierdo lo hace cuando cruza el arco aórtico. Esto hace que su trayecto sea mas externo y por tanto mas vulnerable que el izquierdo.

La laringoscopia posterior a la cirugía tiroidea nos sirve de control de calidad para valorar la incidencia de lesión recurrencial postoperatoria o bien para valorar su mejoría tras la cirugía.

 

Discusión

La disfonía postoperatoia, en nuestro estudio, ocurre en un 6,70% de los pacientes sometidos a HTI, siendo el porcentaje mayor, hasta un 16,70% en los pacientes sometidos a HTD y un 16,70% en  TT. La literatura confirma que las alteraciones de la voz ocurren con mayor frecuencia en los pacientes sometidos a TT, llegando a ser un 25 % y un 11% en hemitiroidectomía (14).  Pero no hace referencia a la diferencia si la hemitiroidectomía esderecha o izquierda.

En el estudio de Wagner y Seiler (15) , no se estableció relación con la parálisis o alteración de la movilidad de las cuerdas vocales con el tipo de cirugía realizada. En cambio, nosotros hemos observado que un 6,70% de  los pacientes sometidos a HTD presentan alteración de las cuerdas vocales o bien derecha o izquierda, un 3,30% sometidos a TT también presentan alteración de las cuerdas vocales y no hay ningún paciente con alteración de las cuerdas vocales tras HTI.

Las alteraciones del NLR, y por tanto alteración de las cuerdas vocales puede variar en función del tipo de patología, suponiendo un mayor riesgo de lesión cuando la cirugía se realiza por cáncer (16). En cambio, en nuestro estudio hemos observado que la alteración de la movilidad de la cuerda vocal izquierda si es mas frecuente en la patología maligna, pero la alteración de la cuerda vocal derecha ha sido mas frecuente en la patología benigna.

 

Agradecimientos

A mi tutor el Dr. Miguel Ángel Delgado Millán, por su gran ayuda y colaboración en todo momento. También me gustaría agradecer la colaboración del Hospital Universitario de Getafe.

 

Bibliografía

(1) Pérez R, Guerra J, Fleites F, Cassola J, Callado J. Cirugía tiroidea: principios anatómicos y técnicos para reducir complicaciones. Rev Cubana Oncol 1999;15(2):81-88.

(2) Sologuren N. Anatomía de la vía aérea. Rev chil anest 2009;38:78-83.

(3) Sturniolo G, D’Alia C, Tonante A, Gagliano E, Taranto F, Schiavo MGL. The recurrent laryngeal nerve related to thyroid surgery. The American Journal of Surgery 1999;177(6):485-488.

(4) Manolidis S, Takashima M, Kirby M, Scarlett M. Thyroid surgery: a comparison of outcomes between experts and surgeons in training. Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Jul;125(1):30-33.

(5) Fornos SS, Urbaneja JV, Marco JP, Giménez RP, Vela CH. Complicaciones de la cirugía tiroidea. Cirugía española 2001;69(3):198-203.

(6) Sinagra DL, Montesinos MR, Tacchi VA, Moreno JC, Falco JE, Mezzadri NA, et al. Voice changes after thyroidectomy without recurrent laryngeal nerve injury. J Am Coll Surg 2004;199(4):556-560.

(7) Pérez R, Guerra J, Fleites F, Cassola J, Callado J. Cirugía tiroidea: principios anatómicos y técnicos para reducir complicaciones. Rev Cubana Oncol 1999;15(2):81-88.

(8) Pérez JA, Venturelli F. Complicaciones de la cirugía tiroidea. Cuad.cir.(Valdivia) 2007;21(1):84-91.

(9) Lucena Olavarrieta JR. La laringoscopia en la cirugía de la glandula tiroides. Saber 2009;21(3).

(10) Souza LS, Crespo AN, de Medeiros, Jovany Luís Alves. Laryngeal vocal and endoscopic alterations after thyroidectomy under local anesthesia and hypnosedation. Brazilian journal of otorhinolaryngology 2009;75(4):511-516.

(11) Situación del cáncer en España: incidencia. Anales del sistema sanitario de Navarra: SciELO Espana; 2004.

(12) González H, Mosso L. Cáncer papilar de tiroides: visión actual. Bol Esc Med 2006;31:87-91.

(13) Grageda Soto T, Sandoval C, Huarachi Loayza M, Grageda García L, Grageda García A. Cirugía en patología tiroidea, 20 años de experiencia en el Hospital Elizabeth Seton. Revista Científica Ciencia Médica 2015;18(1):31-35.

(14) Refoyo JLP. Complicaciones de la cirugía tiroidea. Revista ORL 2010(1):4.

(15) Wagner H, Seiler C. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery. Br J Surg 1994;81(2):226-228.

(16) Jatzko GR, Lisborg PH, Muller MG, Wette VM. Recurrent nerve palsy after thyroid operations--principal nerve identification and a literature review. Surgery 1994 Feb;115(2):139-144.

 

Anexo 1. Aspectos éticos:

El estudio se basa en una revisión de historias clínicas con arreglo a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, así como el resto de normativa de desarrollo, y las previsiones al respecto contempladas en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y la Ley 14/2007 de Investigación biomédica. Conjuntamente con lo establecido en el  Reglamento (UE) 2016/ 679, del Parlamento Europeo y del Consejo , de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y la libre circulación de datos. Así mismo, la Orden SSI/196/2017, de 2 de marzo, por la que se modifica la Orden de 21 de junio de 1994, por la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

El estudio no implica riesgos, ni la realización de pruebas invasivas, ni toma de muestras biológicas o genéticas.

En todo momento se preserva la dignidad y el anonimato de los sujetos de Investigación, se mantiene la absoluta confidencialidad y reserva de cualquier tipo de dato que pudiera conocer durante la realización del trabajo, fundamentalmente de carácter personal, que no se podrá copiar o utilizar con ningún fin distinto al establecido, ni tampoco ceder a otros. Esta obligación subsistirá una vez cumplido el periodo de tiempo para el que se le haya autorizado del acceso.

No se considera necesario consentimiento informado por obtenerse datos a partir de las historias cli´nicas de manera retrospectiva, los datos que se recogen son los utilizados en la pra´ctica cli´nica habitual, no se generan datos nuevos en relacio´n con el estudio y resultaría un esfuerzo desproporcionado para los fines de la investigacio´n.

 

Anexo 2. Informe Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario de Getafe.

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Especialidades del artículo

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