Nº 36, vol. 1 - Septiembre 2017

Fístula colopancreática en paciente con pancreatitis necrotizante.

noviembre de 2017


Introducción

 

1Las fístulas pancreáticas son una entidad de difícil manejo que se asocian a diferentes trastornos de índole inflamatoria, traumática, postoperatoria o incluso iatrogénica. Consisten en la fuga de líquido pancreático tras la disrupción de un conducto pancreático, creándose colecciones intraabdominales  que pueden comunicar con diferentes espacios de la cavidad abdominal o con el exterior.

Su abordaje es complejo y puede contemplarse desde un punto de vista conservador, con drenajes externos o internos, hasta diferentes terapias endoscópicas y finalmente, cirugía.

 

Material y métodos

resentamos el caso clínico de un paciente varón de 71 años,  sin antecedentes de interés, con un primer episodio de pancreatitis aguda litiásica necrotizante (figura 1), complicada con diversas colecciones peripancreáticas infectadas que fueron drenadas en varias ocasiones percutáneamente, con múltiples ciclos antibióticos. En uno de los recambios de catéter de drenaje se objetiva paso de contraste a tercera porción duodenal y a colon ascendente (figura 2). Como último intento, y dada la situación del paciente, se decide la embolización endoscópica de los trayectos fistulosos con adhesivo tisular Glubran® 9, persistiendo de la fístula colónica, con dudosa comunicación al marco duodenal en un control fistulográfico posterior (figura 3).

 

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Figura 1. TC abdominal inicial. Pancreatitis aguda necrotizante con signos de sobreinfección

 

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Figura 2. Fistulografía que demuestra paso de contraste a duodeno y a colon ascendente

 

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Figura 3. Fistulografía post-embolización. Se objetiva persistencia de fístula colónica.

 

Resultados

Tras 10 meses de ingreso, y ante el deterioro progresivo del paciente, que permanece desnutrido, con fiebre y dolor abdominal, se decide tratamiento quirúrgico, explorándose la cavidad abdominal, objetivando un trayecto fistuloso desde la colección peripancreática hasta cara posterior de colon ascendente. Durante la cirugía, no se descubre ningún trayecto fístuloso hacia el duodeno, incluso tras la inyección de azul de metileno. Se realiza finalmente una hemicolectomía derecha en bloque, incluyendo el trayecto fistuloso, con anastomosis ileocólica término-terminal más colecistectomía y drenajes de la celda pancreática.

El paciente, presenta una mejoría lenta y progresiva, retirándose todos los drenajes y reinstaurando la nutrición enteral. Se da de alta hospitalaria tras 11 meses de ingreso, con autonomía para las actividades básicas de la vida diaria. En la actualidad se encuentra asintomático en un centro rehabilitador tras la hospitalización prolongada.

 

 

Discusión

2.3Las fístulas pancreáticas, son una complicación conocida de patologías como la pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, enfermedad neoplásica, traumatismos abdominales o cirugías abdominales, dependiendo la clínica de múltiples factores. A pesar de que suelen resolverse espontáneamente, pueden complicarse con formación de pseudoquistes, ascitis, comunicación con vísceras huecas o con el exterior. En el caso de la pancreatitis aguda necrotizante, algunos estudios han encontrado incidencias disrupción ductal de entre el 31-44%4,5,6.

La evidencia actual no es demasiado extensa en cuanto a ensayos clínicos aleatorizados que comparen el tratamiento médico, endoscópico, radiológico y quirúrgico. Mientras que el manejo conservador incluye el drenaje de las colecciones, la prevención de la sepsis, el soporte nutricional óptico y el tratamiento de soporte, además de intentar reducir las secreciones pancreáticas por medio de nutrición parenteral o yeyunal, y fármacos como anticolinérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, glucagón, calcitonina, somatostatina y octeótrido 7,8. Sin embargo, este abordaje incrementa la estancia hospitalaria, y por tanto el aumento de morbilidad asociada a estos procedimientos.

En el caso de nuestro paciente, se decide intervenir tras 10 meses de tratamiento conservador, consiguiéndose la resolución completa del cuadro clínica. Es necesario en este tipo de entidades el abordaje conjunto, de forma multidisciplinar incluyendo, soporte físico y nutricional del paciente, intervencionismo (drenaje de las colecciones asociadas), seguimiento radiológico, con TC seriadas y fistulografías, y finalmente, el manejo quirúrgico resolutivo en muchos casos.

 

 

Conclusiones

Las fístulas pancreáticas son una complicación de difícil manejo, que pueden responder inicialmente a tratamiento conservador. Sin embargo, la opción quirúrgica puede ser necesaria en muchos casos con afectación extensa, como era el caso de nuestro paciente. En el caso presentado, sólo se consiguió la resolución de la clínica del paciente tras el abordaje quirúrgico, retornando a su situación basal previa, únicamente limitado por la desnutrición y el encamamiento secundario a la hospitalización prolongada.

 

Bibliografía

1 Roger Saadia, M.D Fistulas of the pancreas. Department of Surgery, University of Manitoba, Winnipeg, Canada

2 Varadarajulu S1, Rana SS, Bhasin DK. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013 Oct;23(4):863-92. doi: 10.1016/j.giec.2013.06.008. Epub 2013 Jul 12.

3 Le Moine O, Matos C, Closset J, Deviére J. Endoscopic management of pancreatic fistula after pancreatic and other abdominal surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 957-975.

4 Neoptolemos JP, London NJ, Carr-Locke DL. Assessment of the main pancreaticduct integrity by endoscopic retrograde pancreatography in patients withacute pancreatitis. Br J Surg 1993;80:94–9.

5 Uomo G, Molino D, Visconti M, et al. The incidence of main pancreatic ductdisruption in severe biliary pancreatitis. Am J Surg 1998;176:49–52.

6 Lau ST, Simchuk EJ, Kozarek RA, et al. A pancreatic ductal leak should besought to direct treatment in patients with acute pancreatitis. Am J Surg 2001;181:411–5.

7 Fazel A. Postoperative pancreatic leaks and fistulae: the role of the endoscopist. Tech Gastrointest Endosc 2006;8:92–8.

8 Rana SS, Bhasin DK, Nanda M, et al. Endoscopic transpapillary drainage for external fistulae developing after surgical or radiological pancreatic interventions. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1087–92.

9 Mutignani M1, Tringali A, Khodadadian E, Petruzziello L, Spada C, Spera G, Familiari P, Costamagna G.External pancreatic fistulas resistant to conventional endoscopic therapy: endoscopic closure with N-butyl-2-cyanoacrylate (Glubran 2). Endoscopy. 2004 Aug;36(8):738-42

 

 

 

 

Especialidades del artículo

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